Інформована добровільна згода пацієнта

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-6/о “Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення”

  1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-6/о “Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення” (далі - форма № 003-6/о).
  2. Форма № 003-6/о заповнюється пацієнтом, який звернувся в заклад охорони здоров’я та дає згоду на проведення йому діагностики та лікування, у разі необхідності на оперативне втручання та знеболення. Це здійснюється  у присутності лікуючого лікаря даного закладу охорони здоров’я.
  3. Пацієнтом власноруч вказуються його прізвище, ім’я, по батькові; лікуючий лікар доводить йому інформацію щодо плану діагностики та лікування, надає в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання, наслідки при відмові від лікування.
  4. Згода пацієнта на запропоноване лікування та діагностику (форма № 003-6/о) засвідчується підписами лікуючого лікаря та пацієнта.
  5. Форму № 003-6/о можна використовувати в медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) або медичній карті стаціонарного хворого (форма № 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, а також у медичній карті переривання вагітності (форма № 003-1/о) та історії пологів (форма № 096/о), затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я від 26 липня 1999 року № 184.
  6. Форма № 003-6/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

 

 

14 лютого 2012 року

110

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

 

 

 

№003-6/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

 

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА  НА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ ТА   ЗНЕБОЛЕННЯ 

Я,

 

, одержав(ла)

у

 

 

(найменування  закладу  охорони здоров’я)

 

інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.

                 Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров’я дитини). Я проінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.

                 Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування.

                 Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

                 Я даю згоду на внесення до локальної інформаційної госпітальної системи, яка ведеться закладом охорони здоров’я, моїх (моєї дитини) персональних даних, у тому числі даних щодо стану мого здоров’я, поставлених мені діагнозів, призначеного лікування та його перебігу.

                 Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних”.

 

 

Інформацію надав лікар

 

“___”____________20__року

 

 

(П.І.Б.)

(дата)

(підпис)

 

 

                 Я, ______________________________, згодний(а) із запропонованим планом лікування

 

 

“____”________________ 20___ року

(підпис)

 

(дата)

 

 

                

 

Продовження форми № 003-6/о

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА ОПЕРАЦІЮ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

 

Я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про характер виявленого у мене (у моєї дитини) захворювання, яке потребує лікування шляхом здійснення оперативного втручання.

Я отримав(ла) інформацію про

 

у мене (у моєї дитини)

(наявність/відсутність)

супутніх захворювань, які можуть впливати на перебіг операції та післяопераційного періоду. Я отримав (ла) пояснення про можливі варіанти хірургічного лікування та

про те, що операція буде виконуватись за

 

показаннями.

 

(відносними/абсолютними)

У процесі обговорення з лікуючим лікарем ми дійшли висновку, що найбільш оптимальним методом хірургічного втручання може бути операція в обсязі: ________

виконання якої планується під знеболенням (необхідне відзначити):

 

інфільтраційною регіонарною анестезією

 

 

 

внутрішньовенною анестезією

 

 

 

загальною анестезією з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень

 

 

 

регіонарною (спинномозковою/епідуральною) анестезією

 

 

 

комбінованою анестезією (загальною + регіонарною).

 

 

Я усвідомлюю, що операція та знеболення – це складні медичні втручання, під час виконання яких можуть виникнути непередбачувані обставини, внаслідок яких може бути змінено хід операції та знеболення, на що я надаю згоду. У виняткових випадках кінцевий клінічний діагноз та обсяг необхідних медичних послуг можуть бути визначені під час операції. Крім того, я розумію, що під час операції може виникнути потреба в переливанні крові, на що я (даю/не даю) згоду.

 

Інформацію надав лікар, який

лікує або буде оперувати мене (мою дитину)

 

“___”__________20__року

(дата)

 

 

 

(П.І.Б.  лікаря)

(підпис лікаря)

 

 

 

Інформацію довів лікар-

анестезіолог

 

“___”__________20__року

 

 

(П.І.Б.  лікаря)

(дата)

(підпис лікаря)

 

Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно операції і знеболення, які мені (моїй дитині) запропоновано, та можливі їх наслідки. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.

 

 

 

 

 

(даю/не даю) згоду на операцію і доручаю виконати її лікарю , а знеболення – лікарю __________ , що підтверджую своїм підписом.

 

 

 

“_____”________________ 20____ року

 

(підпис пацієнта)

 

(дата)

 

Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законні представники) _______________________